Home » Makalah » Contoh Penulisan Catatan Perkembangan Pada Makalah Asuhan Keperawaran

Contoh Penulisan Catatan Perkembangan Pada Makalah Asuhan Keperawaran

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama              :  Tn. E
Ruang rawat   :  Bratasena
Tanggal
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi
Paraf
1
2
3
4
5
06-01-2009
HDR
-    Membina hubungan saling percaya
-    Memperkenalkan diri menebutkan nama dan asal
-    Menanyakan alasan masuk RSJ
S = -   Klien menyebutkan namanya
-    Klien mengatakan dia masuk RSJ karena suka marah-marah, merusak ART dan memukul teman-temannya
-    Klien merasa kesal
O = -  Klien tampak masih kesal
-    Kontak mata kurang
A = -   Membina BHSP tercapai
PP = - Evaluasi kemampuan cara berkenalan
-    Melanjutkan ke SP 1 HDR

07-01-2009
HDR
-    Mengevaluasi klien cara berkenalan
-    Menanyakan perasaan pasien
-    Mambantu klien mengidentifikasi aspek positif yang masih dimiliki
-    Membantu klien mengidentifikasi kemampuan yang masih dapat dipergunakan
S = -   Klien mengatkan perasaannya baik
-    Klien menyebutkan aspek positif yang masih dimiliki
-    Klien mengatakan setelah mengikat pengertian hatinya dengan tenang
O = -  Klien menyebutkan aspek positif yang dimiliki
A = -   Klien bisa berinteraksi dengan perawat
PP = - Melanjutkan SP 1 HDR
PK =   - Anjurkan klien mengingat kontrak selanjutnya

08-01-2009
HDR
-    Mengulang SP 1 HDR yang belum tercapai
-    Melatihn pasien satu kemampuan yang dipilih
-    Merencanakan kegiatan yang telah dilatih
-    Memberi pujian pada klien
-    Memasukkan kegiatan ke dalam jadwal hariannya
S = -   Klien belajar mencuci piring
-    Klien mengatakan lelah
O = -  Klien tanpak melakukan cuci piring
A = -   Klien dapat melakukan cara cuci piring yang baik
PP = - Evaluasi kemampuan SP 1 dan lanjutkan ke SP 2
PK =   - Anjurkan klien mengingat kembali kegiatan dan kontak selanjutnya.

09-01-2009
Sp2 - HDR
-    Mengawasi SP1 HDR
-    Melatih kemampuan kegiatan 2
-    Memberi perhatian pada klien.
-    Memasukan kegiatan ke dalam jadwal hariannya.
S = -   Klien mau belajar beres-beres tempat tidur
O = -  Klien tanpak beres-beres tempat tidur
A = -   Klien dapat melakukan membereskan tempet tidur
PP = - Evaluasi SP II HDR
PK =   - Melanjutkan ke SP 2 RPK.
10-01-2009
SP 1 RP
-    Mengevaluasi SP2 HDR.
-    Mengidentifikasi penyebab, tanda, gejala serta akibat dari PK.
-    Menyebutkan terus PK yang pernah terlaksanakan.
-    Menjelaskan akibat dari PK yang dilakukan.
-    Mengontrol PK secara fisik.
-    Mempraktrikan latihan cara menontrol fisik 1.
S = -   Klien mengatakan kesal
-    Klien mengatakan di PHK tanpa alasan
-    Klien pernah memukul temannya
O = -  Klien tampak tegang
-    Wajah klien tampak merah
-    Klien tampak mau mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik 1
A = -  Klien mampu melakukan/mempraktekkan latihan tarik nafas 1
-    Melanjutkan ke SP 2 RPK
PP = - Evaluasi SP 1 RPK
PK =   - Anjurkan untuk mengingat kembali kegiatan dan kontrak selanjutnya

12-01-2009
SP II RPK
-    Mengevaluasi SP I RPK
-    Mempraktikan latihan cara kosok II
-    Membereskan pendiam pada klien.
-    Memajukan jadwal kegiatan paseien/klien
S = -   Klien mengatakan masih kesal
O = -  Klien tampak masih tegang
-    Klien wajahnya tampak masih merah
-    Klien mau belajar latihan cara memukul bantal dan kasur
A = -  Klien mampu/dapat melakukan/mempraktekkan latihan dengan cara memukul bantal dan kasur
-    Melanjutkan ke SP 2 RPK
PP = - Evaluasi SP II RPK
PK =   - SP III RPK

13-01-2009
SP III RPK
-    Menevaluasi SP II RPK jam 10.00 WIB.
-    Mempraktekan latihan cara verbal.
-    Memberi pujian pada pasien.
-    Memasukan dalam jadwal kegiatan.
S = -   Klien mengatakan sudah merasa tenang
-    Klien raurt tak
O = -  Klien mau latihan mengontrol RPK dengan cara berbincang-bincang
-    Klien tampak merasa tenang
A = -  Klien dapat melakukan dengan cara berbincang-berbincang
PP = - Evaluasi SPIII RPK
-    Melanjutkan SP IV RPK
PK =   - Anjurkan klien mengingat kontrak.


SP IV RPK
-    Jam 11.30 WIB
-    Mempraktikan latihan cara spiritual.
-    Memasukan dalam jadwal harian
S = -   Klien mengatakan merasa lebih tenang
O = -  klien mau malakukan shalat
A = -  Klien mampu mengerjakan sholat
PP = - Evaluasi SP IV RPK
-    Melanjutkan SP V
PK =   - Anjurkan kontrak.

14-01-2009
SP IV RPK
-    Mengevaluasi SP IV RPK.
-    Mempraktikan latihan cara meminum obat.
-    Memasukan dalam jadwal kegiatan.
S = -   Klien mengatakan masih kesal
O = -  Klien mau belajar mempraktekkan belajar minum obat
A = -  Klien mampu menyebutkan nama, warna fungsi obat
PP = - Evaluasi RPK (SP 1, 2, 3, 4 dan 5)
-    Melanjutkan SP 1 halusinasi
PK =   - Anjurkan klien mengingat kontrak.

15-01-2009
SP I Halusinasi
-    Mengevaluasi SP 1, 2, 3, 4, 5 RPK.
-    Membantu pasien menangani halusinasi .
-    Mengidentifikasi halusinasi pasien.
-    Mengidentifikasi frekuensi pasien.
-    Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi.
-    Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi.
-    Mengajarkan pasien menghardik halusinasi.
S = -   Klien pernah mendengar suara-suara yang menyuruh untuk berbuat kebajikan
-    Klien mengatakan merasa tenang setelah berlatih monghardik halusinasi dengan cara menatap telinga dan mengatakan itu bohong dan itu palsu
O = -  Klien tampak mampu memperagakan cara menghardik tetapi belum sepenuhnya
A = -  Klien belum sepenuhnya mampu memperagakan cara menghardik suaranya
PP = - Evaluasi SP 1 halusinasi
-    Melanjutkan ke SP 2 halusinasi
PK =   - Anjurkan klien untuk memasukkan ke dalam jadwal harian



|

Pengunjung